ชื่อ นามสกุล *

เบอร์โทรติดต่อกลับ * ตัวอย่าง 08175121XX

Email ตัวอย่าง email@domain.com

เลขทะเบียน * ตัวอย่าง วล98XX

เลขกรมธรรม์ * ตัวอย่าง 7800300XXX

ชื่ออู่ที่ต้องการนำรถเข้าซ่อม

วันที่ต้องการนำรถเข้าซ่อม (กรุณาจองล่วงหน้าอย่างน้อย 3 วันทำการ นับจากวันนี้) ตัวอย่าง วว/ดด/ปปปป หรือ เลือกจากปฏิทิน

   การนำรถยนต์เข้าซ่อมอู่ หรือศูนย์บริการอื่นๆ (นอกเครือ) มีโอกาสที่ผู้เอาประกันภัยอาจต้องร่วมรับผิดชอบค่าใช้จ่ายในส่วนต่างราคาค่าซ่อมที่เกินกว่ามาตรฐานราคาค่าซ่อมที่บริษัทกำหนดไว้สำหรับอู่ หรือศูนย์บริการEasyPass (ในเครือ) และบริษัทฯสงวนสิทธิที่จะไม่รับผิดชอบในความเสียหาย หรือความบกพร่อง หรือความล่าช้าที่เกิดจาการซ่อมทั้งระหว่าง และหลังการซ่อม*